До Рокитнянського районного суду

Київської області смт. Рокитне

вул. Заводська, 11

від________________________

(адреса, місце проживання)

ЗАЯВА

Прошу Вас видати дублікат виконавчого листа по справі № (номер справи) за моїм позовом до _______________________ про (суть позову).

(дата)                                                  (підпис)                                             (ПІБ)